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健康宣言

以下のフォームにご記入ください。

生年月日
過去 12 か月以内に入院したことがありますか?
いいえ
はい
健康上の問題、病気、または怪我で苦しんでいますか?
いいえ
はい

佳藝診所  益嘉藥局

住所: 豊原区豊市路2段388号

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